Почему В Поликлинике Не Дают Карту?

Почему В Поликлинике Не Дают Карту?

Ранее, мы писали о требованиях к ведению и хранению амбулаторной медицинской карты пациента (форма № 025/у). Тем не менее, на практике эти требования не всегда соблюдаются в полной мере, при ведении медицинских карт амбулаторных пациентов встречаются неточности и отступления. Невыполнение требований Минздрава, установленных к ведению медицинской карты амбулаторных пациентов вполне может привести к негативным последствиям — вплоть до привлечения к юридической ответственности. Однако, для начала, давайте рассмотрим наиболее характерные ошибки, которые возникают при ведении амбулаторной медицинской карты.

Типичные ошибки, допускаемые при ведении амбулаторной карты

  1. Невнесение сведений об обращении пациента в медицинскую организацию.
  2. Неполнота или отсутствие данных о перенесенных или сопутствующих заболеваниях, медицинских вмешательствах, обследованиях, лечении и/или осложнениях.

  3. Отсутствие записи о получении информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство или об информированном отказе от медицинском вмешательстве.
  4. Отсутствие подписей лечащего врача/заведующего отделением/председателя или хотя бы одного из членов врачебной комиссии.

  5. Небрежное оформление записей, в том числе неразборчивость почерка.
  6. Чрезмерная краткость записей о состоянии пациента.
  7. Шаблонность записей (например, одни и те же показатели артериального давления, частоты сердечных сокращений, температуры тела и так далее).

  8. Отсутствие записей в отдельных разделах карты, в том числе касающихся определения трудоспособности пациента.
  9. Необоснованность назначения дополнительного обследования.
  10. Расхождения между клинической картиной и выставленным диагнозом.
  11. Отсутствие сведений о выявленных аллергических реакциях.

  12. Использование не общепринятых сокращений.
  13. Отсутствие результатов функциональных и лабораторных исследований, ранее назначенных врачом.
  14. Отсутствие записей о приведенных консультациях.
  15. Некорректные дописки или исправления в записях.
  16. Несоблюдение хронологии записей.

Юридические последствия нарушения ведения медицинской карты пациенты

Нарушения, допущенные врачами при ведении амбулаторных карт, могут повлечь массу негативных последствий, как для конкретного медработника, так и для медицинской организации в целом.

В первую очередь, следует напомнить, что к критериям качества медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе, относятся:

  1. ведение медицинской документации — медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях;
  2. заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой;
  3. наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство;
  4. оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в амбулаторной карте;
  5. оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в амбулаторной карте;
  6. внесение соответствующей записи в амбулаторную карту при наличии заболевания (состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях, с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследований, а также оформление направления с указанием клинического диагноза при необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме;
  7. проведение при затруднении установления клинического диагноза консилиума врачей с внесением соответствующей записи в амбулаторную карту с подписью заведующего амбулаторно-поликлиническим отделением медицинской организации;
  8. внесение записи в амбулаторную карту при назначении лекарственных препаратов для медицинского применения и применении медицинских изделий по решению врачебной комиссии медицинской организации. (п. 2.1 Критериев оценки качества медицинской помощи, утв. Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н).

Нарушение этих требований свидетельствует о ненадлежащем качестве медицинской помощи.

На руки не давать: куда пропадают карты пациентов?

Препирательства пациентов и работников поликлиник по поводу «пропавших» или где-то задерживающихся на пути к кабинету врача амбулаторных карточек уже в прошлом. Или почти в прошлом. По крайней мере, в Минске. Во всяком случае, так считают в комитете по здравоохранению Мингорисполкома. Обозреватель портала www.interfax.by выяснял причины подобной уверенности.

Почему В Поликлинике Не Дают Карту?

«Очередейзамедицинскимикарточкаминет!»

— Очереди за карточками в столичных поликлиниках сегодня, можно сказать, отсутствуют, — говорит начальник отдела первичной медико-санитарной помощи Комитета по здравоохранению Мингорисполкома Людмила Луговец. — Те, кто говорит об обратном, либо давно не были в поликлинике, либо пытаются найти карточку для визита к врачу в самый последний момент.

По словам специалиста, задержки с карточками могут возникать в основном в том случае, «если человек проходил мимо поликлиники и внезапно решил посетить, скажем, невролога». Разумеется, за 30 секунд никто не успеет найти документ на многочисленных стеллажах и мгновенно доставить к врачу.

Совсем другое дело — предварительная запись. Людмила Луговец отмечает, с одной стороны, сознательность большинства пациентов, заблаговременно озаботившихся «информационной подготовкой» к беседе с доктором, а с другой стороны — расторопностью работников поликлиник.

— По предварительной записи на прием в настоящее время приходят 40-50% пациентов, — говорит специалист. — Медицинская карточка при этом заказывается заранее. Медперсонал подбирает документы с учетом ведомости посещений и заносит в кабинеты.

Впрочем, жалобы посетителей поликлиник на нерасторопность персонала все же имеют место. Правда, их немного. «Фактически мы фиксируем единичные обращения по поводу амбулаторных карт больного», — заявляет Людмила Луговец.

Нарукинедавать? Этоприказ!

Почему медперсонал поликлиник упорно не выдает пациентам на руки их же медицинские карточки, даже если человеку просто нужно перейти из кабинета в кабинет, чтобы посетить другого врача? Ответ прост: медицинская карта является собственностью медицинской организации.

В большинстве случаев она хранится в регистратуре. Кроме того, записи в медицинской карте относятся к конфиденциальной информации и не подлежат разглашению.

Следовательно, разбираться в том, что записано в амбулаторной карте, должны исключительно медики, но никак не пациенты, а тем более «третьи лица».

— Медицинские карточки работники поликлиники действительно стараются на руки пациентам не давать, — говорит Людмила Луговец. — Исключение — экстренные случаи. Кроме того, вопрос о выдаче карточки на руки может решить главный врач организации здравоохранения.

И вообще, по мнению Людмилы Евгеньевны, амбулаторная карта — это важный документ, и «разбрасываться» им направо и налево нельзя. Даже если ваше здоровье идеально, и в карточке только результаты анализов и штампы «здоров» и «осмотр прошел».

Кроме того, представитель комитета по здравоохранению Мингорисполкома считает, что для пациентов всех без исключения учреждений медицинского профиля отношение к документации должно быть одинаковым. «Вы же не станете в стационаре требовать свою историю болезни, — говорит Людмила Луговец.

Читайте также:  Как Встать На Диспансерный Учет В Поликлинике?

— А почему тогда в поликлинике некоторые пациенты позволяют себе такое?»

Следуетзнать: чтоскрываетсязанеразборчивымврачебнымпочерком?

Медицинская карта амбулаторного больного является основным медицинским документом пациента, проходящего обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. Она заполняется   при первом обращении за получением медицинской помощи, оказываемой в амбулаторно-поликлинических условиях.

  • «Медицинская карта амбулаторного больного» состоит из листков долговременной информации (вклеиваются в начало карты) и листков оперативной информации.
  • В листках долговременной информации отражаются: паспортная часть, в листе сигнальных отметок — группа крови, резус-фактор, аллергические реакции, перенесенные инфекционные заболевания и пр.
  • К листку долговременной информации относится лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов. Эти записи крайне важны для полноты и точности учета заболеваемости.
  • Впоследствии в медицинскую карту амбулаторного больного вклеиваются листки оперативной информации — в порядке текущих событий. Лечащий врач в первичной медицинской документации фиксирует дату, а в некоторых случаях и час обращения за медицинской помощью.

Основными принципами ведения медицинской карты являются:

  •            соблюдение хронологии событий, влияющих на принятие клинических и организационных решений;
  •            отражение в медицинской документации социальных, физических, физиологических и других факторов, которые могут оказать влияние на пациента и течение патологического процесса;
  •            понимание и соблюдение лечащим врачом юридических аспектов своей деятельности, обязанностей и значимости медицинской документации;
  •            формулировка рекомендаций пациенту при завершении обследования и лечения;
  •            грамотное читабельное описание состояния пациента, назначенных лечебно-диагностических мероприятий, исходов лечения и др.

Лечащий врач в первичной медицинской документации фиксирует дату обращения (в некоторых случаях — час обращения), жалобы пациента, анамнез заболевания, объективные данные, диагноз заболевания по МКБ-10 (Международной классификации болезней — прим. авт.

), наличие, степень тяжести осложнений, степень функциональных нарушений, назначенные необходимые диагностические и лечебные обследования и консультации, признаки временной нетрудоспособности пациента (в случае необходимости), факты оказания экстренной медицинской помощи, а также помощи в сложных диагностических случаях, рекомендуемые лечебно-оздоровительные мероприятия. Кроме того, должны быть указаны факторы риска, которые могут усугублять тяжесть течения заболевания и повлиять на его исход, объективная обоснованная информация для обеспечения «защиты» медицинского персонала от возможности жалобы или судебного иска.

При последующих посещениях пациента в медицинской карте отражается динамика заболевания, эффективность проводимого лечения. Каждую запись врач удостоверяет своей подписью (с расшифровкой фамилии, имени, отчества).

Александр Нестеров

Отказ пациента предоставить паспорт

Часто бывают ситуации, когда пациент клиники отказывается предоставлять определенные законодательством данные (особенно, паспортные) и подписывать согласие на обработку. Может ли клиника и должна ли отказать в приеме такому пациенту, если не удалось убедить его в соблюдении этих требований?

В п.2 ч.5 ст. 84 ФЗ от 21.11.

2011 №323-ФЗ»Об основах охраны здоровья граждан в РФ» упоминается возможность оказания медицинских услуг анонимно в контексте предоставления платных медицинских услуг медицинскими организациями, участвующими в реализации программы гос.гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Однако, механизм реализации права на получение платных медицинских услуг анонимно законом не установлен.

Более того, имеются нормативно-правовые акты, требования которых делают невозможным оказанием платных медицинских услуг на анонимной основе, несмотря на предоставленное федеральным законом пациенту право.

Во-первых, это постановление Правительства РФ от 04.10.2012 №1006, согласно которому в договоре об оказании платных медицинских услуг указывается ФИО потребителя.

Однако, в постановлении не указывается, каким способом устанавливаются эти сведения и нет указания на необходимость использовать данные, подтвержденные документом, удостоверяющим личность.

В таком случае теоретически возможна трактовка, что они могут быть записаны со слов пациента-потребителя услуги, что делает их достоверность сомнительной.

Но вторым документом, делающим на практике невозможным оказание услуг анонимно, является приказ Минздрава РФ от 15.12.2014№834н (далее – Приказ МЗ РФ № 834н), установивший порядок заполнения медицинской карты по форме 025/у.

Клиника, как медицинская организация, обязана заводить на каждого обратившегося за медицинской помощью медицинскую карту. В соответствии с п.11.

1 Приложения №2 к Приказу МЗ РФ №834н медицинская карта заполняется на основании сведений, содержащихся в паспорте гражданина.

Таким образом, в отсутствие паспорта невозможно заполнение медицинской карты пациента, что в свою очередь влечет нарушение порядка оказания медицинской помощи; свидетельствует о некачественном ее оказании.

Несмотря на наличествующий пробел и некоторое противоречие в нормативно-правовых актах, представляется верной точка зрения, согласно которой клиника может отказать в приеме пациенту, не предоставившему документ, удостоверяющий личность, ссылаясь на постановление Правительства РФ №1006 и Приказ МЗ РФ №834н, так как в противном случае медицинской организацией будет допущено нарушение порядка оказания медицинской помощи. А в случае конфликтной ситуации будет невозможно доказать оказание медицинской помощи качественно, так как ведение медицинской документации (в первую очередь, медицинской карты) является критерием качества оказания медицинской помощи в соответствии с Приказом Минздрава РФ №203н (пп. «а» п.2.1).

Запрет выдачи мед карт в поликлиниках

85 ответов

Последний — 18 ноября 2018, 06:16 Перейти

05 декабря 2015, 23:53

Читайте также:  Как Узнать Свой Участок В Поликлинике?

#1

05 декабря 2015, 23:55

#2

05 декабря 2015, 23:58

#3

05 декабря 2015, 23:58

#4

06 декабря 2015, 00:00

#5

06 декабря 2015, 00:02

#6

06 декабря 2015, 00:03

#7

я

Можно сходить к заведующей и написать заявление,что карту вы будете хранить у себя дома и нести за этот документ ответственность

06 декабря 2015, 00:06

#8

06 декабря 2015, 00:07

#9

гость

я обычно иду к какомунибудь врачу,а потом ему говорю,что сейчас иду к другому и забираю карту

06 декабря 2015, 00:10

#10

06 декабря 2015, 00:12

#11

06 декабря 2015, 00:12

#12

я

Можно сходить к заведующей и написать заявление,что карту вы будете хранить у себя дома и нести за этот документ ответственность

06 декабря 2015, 00:16

#13

Гость

наоборот есть закон, который предусматривает, что любой гражданин имеет право на получение любой информации из больницы о своем здоровье, видимо и карту обязаны отдать

06 декабря 2015, 00:39

#14

06 декабря 2015, 00:41

#15

06 декабря 2015, 00:46

#16

06 декабря 2015, 00:50

#17

Ира

Я не пойму в чем проблема взять ее? Берете талон к врачу, вам выдают с талоном карту и вы прете к выходу.не выдают. показывают на приказ 834н. самое забавное, что они даже не представляют о чем он. Анна, у нас не прокатит. под потолком полно камер, и там «закаленные» регистраторши, идейные)

06 декабря 2015, 00:56

#18

06 декабря 2015, 00:56

#19

Ира

Я не пойму в чем проблема взять ее? Берете талон к врачу, вам выдают с талоном карту и вы прете к выходу.не выдают. показывают на приказ 834н. самое забавное, что они даже не представляют о чем он. Анна, у нас не прокатит. под потолком полно камер, и там «закаленные» регистраторши, идейные)

06 декабря 2015, 00:57

#20

Генриетта_ни то нельзя_ни это

у нас даже в руки не дают…

06 декабря 2015, 02:00

#21

06 декабря 2015, 02:01

#22

Гость

Я не пойму в чем проблема взять ее? Берете талон к врачу, вам выдают с талоном карту и вы прете к выходу.

06 декабря 2015, 02:19

#23

Гость

Я не пойму в чем проблема взять ее? Берете талон к врачу, вам выдают с талоном карту и вы прете к выходу.

06 декабря 2015, 02:19

#24

06 декабря 2015, 02:27

#25

06 декабря 2015, 02:51

#26

Непридуманные истории

06 декабря 2015, 02:56

#27

06 декабря 2015, 02:57

#28

Гость

наоборот есть закон, который предусматривает, что любой гражданин имеет право на получение любой информации из больницы о своем здоровье, видимо и карту обязаны отдать

06 декабря 2015, 03:10

#30

Гость

Ни к чему так много. Она и за 100 сделает) Еще и минет сделает))

06 декабря 2015, 03:22

#31

06 декабря 2015, 04:22

#32

Гость

Я не пойму в чем проблема взять ее? Берете талон к врачу, вам выдают с талоном карту и вы прете к выходу.

06 декабря 2015, 07:42

#33

06 декабря 2015, 07:43

#34

Гость

Ни к чему так много. Она и за 100 сделает) Еще и минет сделает))

06 декабря 2015, 08:05

#35

06 декабря 2015, 08:26

#36

06 декабря 2015, 08:27

#37

гость

я обычно иду к какомунибудь врачу,а потом ему говорю,что сейчас иду к другому и забираю карту

Новые темы

06 декабря 2015, 08:39

#38

06 декабря 2015, 09:04

#39

06 декабря 2015, 09:06

#40

06 декабря 2015, 09:07

#41

Автор

Я не из Москвы,но у нас во взрослых поликлиниках тоже не дают карты на руки.Приходишь в регистратуру,говоришь к какому врачу,потом она относит в нужный кабинет.

Как то раз я после одного врача пошла к другому и карту забрала сама,открыла ее,и волосы встали дымом.

Там было такое понаписано!!Что я и к урологу на прием ходила,чего-то у меня там нашли,и к гинекологу и там тоже что-то нашли.Я охренела,честно говоря.

06 декабря 2015, 09:09

#42

Гость

Я не из Москвы,но у нас во взрослых поликлиниках тоже не дают карты на руки.Приходишь в регистратуру,говоришь к какому врачу,потом она относит в нужный кабинет.

Как то раз я после одного врача пошла к другому и карту забрала сама,открыла ее,и волосы встали дымом.

Там было такое понаписано!!Что я и к урологу на прием ходила,чего-то у меня там нашли,и к гинекологу и там тоже что-то нашли.Я охренела,честно говоря.

06 декабря 2015, 09:09

#43

06 декабря 2015, 09:13

#44

06 декабря 2015, 09:18

#45

Гость

Нет,только выписку,с картой тоже самое,можно ее откопировать полностью, получить любую выписку,но забрать нельзя.

06 декабря 2015, 09:26

#46

06 декабря 2015, 09:29

#47

06 декабря 2015, 09:33

#48

ivita2015

Я работала в регистратуре,карты не дают потому что ,это «собственность поликлиники»!!! Или «а вдруг пациент карту потеряет,а там вся история его болезней» ну и напоследок -есть ПЛАН по больным,и если его не выполнить,вся больница лишается премии,а самые большие премии у заведующего. И вот в конце каждого месяца начинается эта песня с придуманными посещениями,в карточке это указывается спец.значком (для других врачей,что б они не проболтались об этом пациенту» . Вот так вот девочки!!! ))

06 декабря 2015, 09:36

Читайте также:  Как Получить Направление На Госпитализацию В Поликлинике?

#49

ivita2015

Я работала в регистратуре,карты не дают потому что ,это «собственность поликлиники»!!! Или «а вдруг пациент карту потеряет,а там вся история его болезней» ну и напоследок -есть ПЛАН по больным,и если его не выполнить,вся больница лишается премии,а самые большие премии у заведующего. И вот в конце каждого месяца начинается эта песня с придуманными посещениями,в карточке это указывается спец.значком (для других врачей,что б они не проболтались об этом пациенту» . Вот так вот девочки!!! ))

06 декабря 2015, 09:37

#50

Генриетта_ни то нельзя_ни это

Вам повезло. Вы не восстанавливали анализы.Особенно карта важно при серьезных заболеваниях (это если по уму, на деле ни один врач не смотрит ничего)да и вообще они там постоянно теряются.

Почему амбулаторные карты в поликлиниках не выдают на руки

Часто в регистратурах поликлиник возникает недопонимание между пациентами и медицинскими работниками: первых волнует отказ регистратуры выдать амбулаторную карту на руки, а вторые устали объяснять, что запрет хранения оригинала медицинского документа вне поликлиники — не их собственное решение.

На вопрос почему в медучреждениях не выдают карты на руки есть четкий ответ: «Основания отказа — законодательство Российской Федерации в области здравоохранения». 

Первый закон, который нужно знать каждому пациенту — «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ).

Согласно документу, каждый имеет право получать информацию о состоянии своего здоровья, наличии заболевания, установленном диагнозе, прогнозе развития заболевания, результатах медицинского обследования и методах оказания медицинской помощи.

 Здесь же говорится о том, что пациент или его законный представитель имеют право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Поэтому, если вам отказывают в выписке из медкарты или ее копии — смело ссылайтесь на 22 статью закона.

Правила хранения амбулаторных карт пациентов прописаны в приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. N 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг».

Согласно приказу медицинская карта относится к основным первичным медицинским документам и должна храниться в регистратуре: в поликлиниках — по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях — по населенным пунктам и алфавиту.

Отказав маме в получении оригинала медкарты работники регистратуры правы. Медицинская карта является собственностью поликлиники, это ее юридический и финансовый документ, который медицинское учреждение обязано хранить после смерти пациента в течение 25 лет. Кроме того, главный врач поликлиники несет личную ответственность за сохранность медицинских документов, условия и сроки их хранения.

Несмотря на необходимость хранения амбулаторной карты в стенах поликлиники, лечебное учреждение обязано предоставить выписку из амбулаторной карты или копию амбулаторной карты, для этого пациенту нужно написать заявление на имя главного врача поликлиники.

Копия или выписка делается бесплатно. Требуют деньги — снова обращайтесь к закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

 Выписку или копию вы получите через три дня, после чего можно сверить копии с оригиналом, не вынося карту из медучреждения.

Почему амбулаторную карточку не дают пациенту на руки?

«В мае записался на прием к кардиологу Республиканского медицинского центра реабилитации и бальнеолечения на платной основе. Перед отъездом зашел в Ивенецкую поликлинику, чтобы взять с собой карточку, — может, пригодится?..

Однако в поликлинике мне сказали, что карточку дать на руки не могут, им это запрещено. Карточка очень бы пригодилась врачу, он мог бы сравнить результаты электрокардиограмм… Деньги заплачены, а должного удовлетворения я не получил…

Неужели карточка является таким секретным документом, что ее нельзя давать на руки? С уважением, Ричард Мокрицкий, г/п Ивенец Воложинского района».

Начальник управления организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Беларуси Иван Рыжков:

— Амбулаторные карточки, как и карточки стационарного больного, являются собственностью организации здравоохранения, формой статистической отчетности, которая заполняется врачами, медицинскими работниками с применением медицинских терминов, обозначений, сокращений и т.д.

Согласно закону, предприятия, учреждения и организации, независимо от форм собственности, обязаны выдерживать нормы и требования, предъявляемые к порядку работы с документами, по их обработке, движению и сохранению.

Амбулаторные карты, как и карточки стационарного больного, хранящиеся в организации здравоохранения, имеют определенные сроки хранения и выдаче на руки пациентам не подлежат.

Согласно Закону «О здравоохранении», для информирования пациентов о состоянии их здоровья врач доступным языком дает необходимую информацию пациенту о состоянии его здоровья, результатах лабораторных и других исследований в форме, соответствующей медицинской этике и доступной для понимания лицу, не обладающему специальными знаниями в области здравоохранения. При необходимости пациенту выдается выписка из его амбулаторной карточки, заверенная печатью и подписью руководителя организации здравоохранения.

Согласно постановлению Министерства здравоохранения Беларуси об организации оказания медицинской помощи пациентам вне места их жительства (места пребывания), пациент может обратиться в государственную амбулаторно-поликлиническую организацию здравоохранения для получения медпомощи и написать на имя главного врача государственной амбулаторно-поликлинической организации охраны здоровья заявление о временном прикреплении к этой организации. В установленном порядке по запросу организации здравоохранения, где пациенту вне места жительства будет оказываться медпомощь, амбулаторная карта пациента передается в эту организацию здравоохранения.

Говоря простым языком, медицинская карточка — не секретный документ, а дневник врача. И пишется этот дневник не для пациента. Пациенту же достаточно знать только ту информацию, которую врач сообщает на словах, в устной форме.

При этом никто не запрещает пациенту задавать врачу вопросы, если что-то осталось непонятным. Что касается вашего конкретного вопроса, то на самом деле надо было просить не карточку, а выписку оттуда, заверенную руководителем поликлиники.

Информации, которую будет содержать выписка, вполне достаточно для специалиста, к которому вы попадете на прием впервые.

Светлана БОРИСЕНКО, 19 июля 2011 года.

Газета «Звязда», оригинал на белорусском языке: http://zvyazda.minsk.by/ru/archive/article.php?id=82962

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *